Formulaire de référence en hébergement pour les partenaires

Merci pour votre réponse. ✨

Nom et prénom de l’usager

Date de naissance

L’usager a-t-il déjà utilisé les services de l’Adresse, anciennement appelé MSA? Si oui, spécifiez quels services (halte, hébergement, refuge d’urgence) et l’année approximative.

S’agit-il de la première fois que l’usager est en situation d’itinérance?

Pour quelles raisons l’usager est-il en situation d’itinérance et depuis combien de temps ?

Pour quelles raisons l’usager a-t-il quitté son dernier logement?

Quelle est sa source de revenu et quel montant reçoit-t-il?

Quelles sont ses trois plus grandes dépenses par mois actuellement ?

L’usager est-il en mesure de payer 450$ par mois?

Quels sont ses objectifs pour les prochains mois, autre que trouver un logement?

A-t-il des problématiques de santé physique? Si oui, spécifiez. Est-il en mesure de monter et descendre plusieurs escaliers ?

A-t-il des problématiques de santé mentale? Si oui, spécifiez.

As-t-il de la médication prescrite ? Si oui, spécifiez. Est-ce qu’il la prend selon les indications (posologie) ?

Quelles sont ses habitudes de consommation? Précisez les substances consommées la fréquence et la quantité approximative.

A-t-il un suivi avec un(e) intervenant(e) présentement ? Si oui, veuillez écrire son nom et ses coordonnées, ou le nom de l’organisme.

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